Синдром оперированного позвоночника.

Клинический случай №1

В 2024 на телемедицинскую  консультацию обратилась пациентка Ф., 42г. из Костромы. За полтора года прошла неоднократное лечение (хирургическое и терапевтическое) в медицинских учреждениях г.Костромы как государственных, так и в частных (клиника "Мирт").

Анамнез заболевания: Больной считает себя с сентября 2023. Пациентке выполнена операция: удаление грыжи межпозвонкового диска L4-L5, осложнённое в послеоперационном периоде болевым синдромом. Через 2 недели выполнено повторное оперативное вмешательство. В послеоперационном периоде через месяц осложнение: остеомиелит позвонка, неспецифический спондилодисцит L4-L5. 02.07.202 выполнена операция: установка межтелового импланта и транспедикулярная фиксация на уровне L4-L5.

Жалобы пациентки на момент обращения: Беспокоят мучительные боли в спине, ногах... Слабость в ногах, ноги не идут и всё тут...

На консультацию представлено МРТ поясничного отдела позвоночника от 2024. На представленном МРТ исследовании состояние после TLIF операции на уровне L4-L5 с установкой системы транспедикулярной системы в сегменте L4-L5. Отмечаются рубцово-спаечные изменния в данном сегменте как исход многократных оперативных вмешательств. Признаков какого-либо активного воспаления в зоне оперативного вмешательства в настоящее время нет

Заключение: По всей видимости, в данном случае речь идёт о синдроме оперированного позвоночника (рус. – СОП, англ. -- FBSS - Failed Back Surgery Syndrome) по классификации МКБ 10 (F45.4). В МКБ 11 (пока не действует в России) данная патология обозначается как хроническая боль после операции на позвоночнике" (CPSS - Chronic Pain After Spinal Surgery). Клиническая ситуация в данном случае соответствует основным критериям для постановки вышеуказанного синдрома:

1. Наличие боли в спине и/или ногах, которая сохраняется в течение как минимум 6 мес после последней операции на позвоночнике.

2. Пациенту проведено комплексное клинико-нейровизуализационное обследование, не выявившее убедительных морфологических изменений, которые могут быть причиной имеющегося болевого синдрома и не являются показанием к повторному хирургическому вмешательству.

3. Есть мультидисциплинарное соглашение специалистов о нецелесообразности повторного хирургического вмешательства.

Помимо использования НПВП, терапевтическая стратегия лечения СОП (синдром оперированного позвоночника) должна включать препараты из групп центральных миорелаксантов при наличии мышечного спазма, антиконвульсантов -- в случае невропатического характера боли, а также антидепрессантов из групп коанальгетиков - при тревожно-депрессивных расстройствах и дисфункциональном компоненте боли. Подбор препаратов, их дозировки индивидуальна для каждого пациента. Оценка их эффективности в динамике возможна на фоне курса лечения не менее 1 месяца. 

Кроме того, умеренная физическая активность: плавание, лечебная физкультура будут способствовать реабилитации.

Если по данным ЭНМГ объективно будет выявлена нейропатия, целесообразны периодические курсы антихолинэстеразного препарата.

Клинический случай №2

В 2024 на телемедицинскую  консультацию обратилась пациентка В., 37г. из г.Ирбит Свердловской области. За несколько лет прошла неоднократное лечение (хирургическое и терапевтическое) в медицинских учреждениях Свердловской и Тюменской областей.

Анамнез: Со слов пациентки, в 2012 в результате ДТП получила травму. Была оперирована: 2014 -- декомпрессия на уровне L4-L5, установка межостистого фиксатора; 2020 -- микродискэктомия на уровне L4-L5, удаление межостистого фиксатора; февраль 2021 -- межтеловой спондилодез L4-L5-S1 через передний доступ, транспедикулярная фиксация (ТПФ) L4-L5-S1; июль 2023 -- радиочастотная денервация фасеточных суставов с двух сторон на уровне L3-L4-L5lS1 позвонков, установка электрода для временной электростимуляции корешков спинного мозга.

Жалобы: Меня беспокоит онемение левой ноги , по всей длине и поверхности от бедра и до стопы , так же стало невозможно спать на спине. С 1 апреля я принимала на ежедневной основе - -Цитофлавин по 2 т 2 раза в день -Нейромидин по 1 т 2 раза в день. Так же в апреле я пролежала на капельницах в дневном стационаре по месту жительства, -Цитовлавин в/В 10 -Комбилипен в\м 10 -Дексалгин в/в 10 -Аксамон в/в 10 -Дексаметозон в/в 10 Легче абсолютно не стало, нога как была онемевшей- так и остается в настоящее время. И боли не куда не ушли.Нога в таком состоянии уже более чем пол года, меняю положение тела в кровати через боль, со спины на бок или наооборот , все перевороты через боль. Имеются на руках результаты МРТ, КТ и рентгена от октября 2024г. Трамадол не помогает уже. Начала принимать Гебапентин по 1т-3 раза в день. Ноги ноют, ощущение , что мышцы с костей сдирают.Боль никуда не уходит- качество жизни ухудшилось.

Представлены МСКТ и МРТ снимки от 2024: состояние после выполненных оперативных вмешательств, межтелового спондилодеза L4-L5-S1 и транспедикулярной фиксации L4-L5-S1.

Синдром неудачно оперированного позвоночника (СОП) представляет собой сложную проблему, связующую в себе множество факторов, влияющих на эффективность медикаментозного лечения. Основные трудности в терапии этого синдрома можно выделить следующим образом:

## ****Медикаментозные трудности

- **Неэффективность стандартных препаратов**: Часто применяемые нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и анальгетики могут оказаться недостаточно эффективными для купирования хронической боли, что требует назначения более сильных опиоидов, которые имеют свои риски и побочные эффекты[1][2].

- **Психоэмоциональные факторы**: У пациентов с СОП часто наблюдаются психические расстройства, такие как депрессия и тревожность, которые могут усугублять восприятие боли и снижать эффективность медикаментов. Это требует комплексного подхода, включая психотерапию и использование антидепрессантов[1][2].

- **Полиморфизм симптомов**: Синдром может проявляться разнообразными симптомами, что затрудняет выбор оптимальной фармакотерапии. Например, у некоторых пациентов наблюдаются нейропатические боли, для которых эффективны противоэпилептические препараты (например, габапентин или прегабалин), но их действие может варьироваться[2][3].

## ****Фармакологические ограничения

- **Долгосрочное применение**: Некоторые препараты, такие как антидепрессанты и противоэпилептические средства, требуют длительного применения для достижения эффекта. Это может быть проблематично из-за побочных эффектов или зависимости от опиоидов[2][3].

- **Сопутствующие заболевания**: Наличие коморбидных состояний (например, ожирение или диабет) может ограничивать выбор медикаментов и снижать их эффективность. Это также увеличивает риск осложнений и требует более тщательного мониторинга состояния пациента[1][4].

## ****Необходимость комплексного подхода

- **Комбинированная терапия**: Эффективное лечение синдрома неудачно оперированного позвоночника часто требует сочетания медикаментозной терапии с физиотерапией и психотерапией. Например, когнитивно-поведенческая терапия может помочь изменить восприятие боли и улучшить качество жизни пациентов[2][3].

- **Индивидуализация лечения**: Важно учитывать индивидуальные особенности пациента при выборе медикаментов. Это включает в себя оценку боли, сопутствующих заболеваний и психоэмоционального состояния[4].

Таким образом, лечение синдрома неудачно оперированного позвоночника представляет собой сложную задачу, требующую комплексного подхода и индивидуального выбора методов терапии.

Citations:

[1] https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/FBSS

[2] https://scirate.1spbgmu.ru/SciRateSMUWeb/attachments/9152/SciProduct/19984/Mezhdisciplinarnaja_nevrologija.pdf

[3] https://smartclinicspb.ru/zabolevaniy/83-sindrom-operirovannogo-pozvonochnika/

[4] https://kamranaghayev.com/ru/sindrom-operirovannogo-pozvonochnika/

[5] https://kamranaghayev.com/ru/lechenie-sindroma-neudachnoj-operatsii-na-spine/

[6] https://meredzhi.ru/sindrom-operirovannogo-pozvonochnik